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| ファックス番号：0551-45-6845 （電話番号共通） |
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ご依頼主様
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| ・お名前： ・ふりがな： |
| ・ご住所： 〒 |
| ・電話番号： − − |
| ・FAX番号： − − （必須） |
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※お届け先がご注文者様のみの場合はお届け先は空欄でかまいませんが商品名・料金・個数を備考に
記載してください。お届け先のご住所に「様方」があればお書きください。
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お届け先
1
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| ・お名前： ・ふりがな： |
| ・ご住所： 〒 |
| ・電話番号： − − |
| ・商品名： ・価格： ・個数： |
| ・配達時間帯 時 〜 時 |
| ※配達希望時間帯指定はお約束するものではありません。 |
・熨斗（のし）：
□お歳暮 □お中元 □暑中見舞い □残暑見舞い □その他（備考へ） |
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お届け先
2
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| ・お名前： ・ふりがな： |
| ・ご住所： 〒 |
| ・電話番号： − − |
| ・商品名： ・価格： ・個数： |
| ・配達時間帯 時 〜 時 |
| ※配達希望日・時間帯指定はお約束するものではありません。 |
・熨斗（のし）：
□お歳暮 □お中元 □暑中見舞い □残暑見舞い □その他（備考へ） |
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